Plantar fasciitt

Plantar fasceitt (hælsmerter)

Sammendrag

Degenerative forandringer i utspringet for plantarfascien i forkant av kalkaneus. Vanligvis utløst av overbelastning.

Vanligst etter 40 års-alder, eller hos yngre idrettsutøvere.

Smerter eller ømhet i eller foran hælen ved belastning mot fotsålen, gangsmerter.

Ømhet ved palpasjon mot plantarfascien ved utspringet fra kalkaneus.

Klinisk diagnose, men bildeundersøkelser kan være aktuelt ved tvil om diagnosen.

Behandles individuelt: avlastning, ev. avlastning med ortoser. Fysikalsk behandling med tøyninger. Kortisoninjeksjon eller trykkbølgebehandling er aktuelt.


Kjerneopplysninger

Definisjon

Inflammasjonstilstand ved festet til fascia plantaris på tuber calcanei, en vanlig årsak til hælsmerter.


Forekomst

Det antas at en vesentlig del av tilfellene med smerter under hælen kan tilskrives denne tilstanden.

Rammer mennesker i alle aldre, men er vanligst fra 40-årsalderen og oppover.

En vanlig tilstand blant idrettsutøvere (løpere) og militærpersonnel.


Klinisk anatomi

Plantarfascien er en flerlaget, fibrøs aponeurose (et ligament) som består av tre deler - medial, sentral og lateral del.

Fascien fester til de tre viktigste vektbærende punktene i foten (calcaneus, 1. og 5. metatarsal-hodene) og danner en lengdebue.

Fascien sørger for optimal fot-biomekanikk i forbindelse med avviklingen av steget - hællanding, flat fot og fraspark.

Tilstander som øker tensjonen i plantarfascien og kan gi smerter, inkluderer overvekt, pes planus, pes cavus, nedsatt subtalar leddbevegelighet og en stram akillessene.

Musculus flexor digitorum brevis har sitt utspring på kalkaneus like over/innenfor festet for plantarfascien, og er muligens involvert i patologien ved plantar fasciitt.


Årsak

Overbelastning

De fleste tilfellene kommer som følge av overbelastning og repeterte mikrotraumer av plantarfasciens tilheftning på mediale tuberositas på calcaneus.

Kronisk traksjon fører til mikrorupturer i senevevet10 og degenerative forandringer. Det er ikke primært en inflammatorisk tilstand (plantar fasciose)

Traumer forårsakes av overvekt, langvarig ståing, gåing eller løping på hardt underlag hos utrenede og med dårlig skotøy.

Idretter som medfører mye hopping og medfølgende støt mot underlaget kan utløse plagene.

Fotfeilstilling.

Øker belastningen på seneplaten.

Revmatiske lidelser assosiert med vevstype HLA-B27 (Mb Reiter, Mb Bekhterev, SLE) kan debutere med dobbeltsidig plantarfasciitt.


Disponerende faktorer

Sannsynligvis en multifaktoriell tilstand.

Yrker som innebærer langvarig ståing eller gåing (policeman's heel")

Overvekt.

Hulfot, valgusdeformitet eller plattfot (sterk fotpronasjon)

Aktiviteter som løp og hopp.

Anisomeli.

Vevstype HLA-B27


Diagnosen

Diagnostiske kriterier

Typisk sykehistorie og funn av palpasjonsømhet plantart i overgangen mellom kalkaneus og plantarfascien.

Smertefri gange etter ultralydveiledet injeksjon av lokalanestetikum ved utspringet for plantarfascien, styrker diagnosen.


Sykehistorie

Gradvis økende smerter under hælen, spesielt på medialsiden, og typisk ca. fem centimeter fra hælens bakre ende.

Smertene er i begynnelsen kun til stede ved belastning, men kan etter hvert også vedvare i hvile.

Av og til stråler smertene framover foten, og de kan omfatte mesteparten av hælens underside.

Smertene er ofte verst på morgenen, for så å avta utover dagen.

De første trinnene ut av senga er de verste.

Hvis smertene er til stede også under hvile, vil disse typisk være mest intense om kvelden.

Smertene kan lindres hos noen pasienter ved at de går på tå.

Mange pasienter kan berette om utløsende forhold, f.eks. økt treningsintensitet, skoskifte, trening på annet underlag.


Kliniske funn

Pasienten går ofte på tærne for å unngå trykk mot en smertefull hæl.

Palpasjonsømhet i forkant av calcaneus, mest uttalt på hælens medialside ved utspringet for plantarfascien.

Dorsalfleksjon av tærne kan forverre smerten ved palpasjon (Windlass effekt)

Påvisning av palpabel defekt ved calcaneus tuberositeten, samt lokal hevelse og blødning, tyder på ruptur av plantarfascien.


Andre undersøkelser

Tilleggsundersøkelser er i de fleste tilfeller ikke nødvendig. Men kan være aktuelt ved tvil om diagnosen.

MR

Angis å være den nyttigste undersøkelsen.

Kan påvise fortykket proksimal plantarfascie (7-8 mm mot normalt 3-4 mm), inflammasjon av den plantare aponeurosen, omliggende bløtvevsødem, reaktivt margødem i calcaneus og væskefylte fascier, og ruptur av midtre eller proksimale segmenter.

Ultralyd

Er vist å kunne skille mellom normal plantar fascie og plantar fasciitt.

Røntgen.

Undersøkelsen er verken sensitiv eller spesifikk og utføres først og fremst for å utelukke andre lidelser.

Kan påvise hælspore og utelukke stressfraktur.

Hælspore forekommer hyppig blant personer uten plantarfasciitt, og motsatt mange med fasciitt er uten hælspore.


Terapi

Behandlingsmål

Lindre ubehag, dempe inflammasjon og forebygge fremtidige plager.


Generelt om behandlingen

Det foreligger ikke dokumentasjon som viser at en behandlingsform utpeker seg som bedre enn andre. En individuell vurdering og tilpasning av behandlingen er på sin plass.

Vanligvis konservativ behandling. Akuelle metoder er:

Biomekanisk behandling med ortoser, tilpasninger av fottøy, eller teiping.

Strekke-tøye teknikker.

Ekstrakorporal sjokkbølgebehandling.

Kortisoninjeksjon

Operasjon

Kan komme på tale i kroniske tilfeller eller ved mistanke om avrivning av fascien, men resultatene er ikke overbevisende.

Vitenskapelig dokumentasjon.

Det foreligger få konklusive undersøkelser på klinisk effekt av de ulike behandlingsalternativene, men det ser ut til at lokal injeksjonsbehandling i kombinasjon med avlastning og innleggssåle fungerer godt.

I andre studier har man vist at mekanisk behandling ga best resultater.

Eks. teiping, nattskinne og rigid buestøtte.

Myofasciell triggerpunkt behandling og selv-strekking av gastrocnemius og soleus har vist positiv effekt i form av bedre funksjon og mindre smerter.


Egenbehandling

Avlastning.

Hensiktsmessig skotøy.

God lengdebue i skoen motvirker utstrekning og drag i seneplaten.

Hæloppbygging.

Ev. spesialsåle med utsparing for det smertefulle området.

Alternativ trening.

Pasienten bør unngå langvarig jogging eller gange på hardt underlag.

Tøyninger av plantarfascien og leggmuskulaturen.

Overvektige kan forsøke å gå ned i vekt.


Medikamentell behandling

Smertestillende ved behov, paracetamol eller et NSAID.

Lokal injeksjon av steroider benyttes ofte.

Kan gjennomføres med eller uten ultralydveiledning. Behandlingen er smertefull. Dokumentasjon for langtidseffekt mangler.

Et lokalanestetikum (f.eks. 1% Xylocain®, 1-3 ml) og et kortikosteroidpreparat (Celeston Chronodose®, Lederspan®, 0,5-1 ml) deponeres i det bløte vevet medialt mellom calcaneus og plantarfascien.

Injiseres ved det ømmeste punktet.

Må ikke settes i fascien da det kan føre til ruptur.

Bør ikke gjentas ved manglende effekt av første sprøyte.

Botulinum-toxin injeksjon.

Positive resultater er vist i noen studier, men ytterligere studier er nødvendig for å fastslå denne behandlingens verdi.

Effekt tyder på at også musculus flexor digitorum bidrar patogenetisk.


Fysioterapi

Mange modaliteter brukes ofte i kombinasjon. Det foreligger derfor lite kunnskap om hva som hjelper best.

Vanligvis ultralyd, men få bevis på effekt.

Triggerpunkt behandling og tøyningsøvelser for gastrocnemius og soleus medførte i en studie funksjonsbedring og smertelindring.

Tøyning av plantarfascien kan også være aktuelt.


Annen behandling

Akutt

Is, immobilisasjon, kompresjon og elevasjon.

Ortose / hælinnlegg.

Støtdempende hælinnlegg, ev. med utsparing for det ømme stedet.

Hælkopp, vanligvis for å stabilisere fettvevet under hælen og redusere pronasjon (tykkest medialt)

I en studie (Ib) fant man at de ga en liten korttidseffekt men ingen langtidseffekt.

Teiping for å reduserer pronasjon og avlaste mediale del av belastningsflaten på kalkaneus, er et alternativ til ortose/skoinnlegg.

Balansesko kan hjelpe noen ved at belastningspunktet flyttes framover i foten.

Nattskinne.

Med foten i lett dorsalfleksjon, er vist å ha effekt, men mange opplever den ubehagelig å ligge med.

Behandlingstid 1-2 mnd.

Ekstrakorporeal sjokkbølgebehandling.

Angis i noen studier å ha god effekt, 50% er smertefrie etter 6 mnd observasjon.

I hovedsak finnes to typer apparater: de fokuserte og de radiale. Radialt betyr at bølgene sprer seg radialt fra proben til målet.

Radial sjokkbølgebehandling i 3 sesjoner, ble i en studie vist å ha en suksessrate på 61%, sammenlignet med 42%! ved placebo ved oppfølging i 12 uker.

Andre studier viser ikke effekt.

Det synes som studier med lav kvalitet er i favør av behandlingen, mens studier med høy kvalitet ikke er det.

En norsk litteraturstudie konkluderer med at sjokkbølge- og trykkbølgebehandling er uten effekt ved plantar fasciitt.

Operasjon.

Er aktuelt i kroniske tilfeller eller ved mistanke om avrivning av fascien.

Dette kan dreie seg om partiell fasciektomi, fjerning av stor hælspore og dekompresjon av nerveender.

En ev. pronasjonsfot kan forverres noe over tid etter en operasjon, og det er viktig at pasienten får tilpasset såle for å motvirke dette.

Oppfølging av opererte viser at bare halvparten er fornøyde med resultatet.

Plantar fasciotomi synes å gi tilfredsstillende resultater hos 80-85%.


Forebyggende behandling

Avlastning.

Hælinnlegg.

Fottøy som sørger for god støtdemping, sikrer støtte under hulfot og motvirker hyperpronasjon.

Omlegging av fysisk aktivitet slik at langvarig jogging og gange på hardt underlag unngås.

Vektreduksjon.


Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

Tilstanden er selvbegrensende og går vanligvis over uansett behandling.

Ulike behandlingsalternativer er aktuelt for å forkorte sykdomsforløpet.


Komplikasjoner

Økende vekt på grunn av immobilisering.

Dannelse av hælspore (gir som regel ikke problemer)


Prognose

De fleste bedres spontant innen 1-2 år.

En oppfølgingsstudie42 av 100 pasienter behandlet konservativt med gjennomsnittlig observasjon 47 måneder, viste at

82 var symptomfrie.

15 hadde fortsatt symptomer men ingen begrensninger i aktivitet eller arbeid.

3 hadde vedvarende symptomer som hemmet deres aktivitet og arbeid.

Resultatet av operativ behandling er godt.

De fleste blir raskt symptomfrie og kan gjenoppta vanlig aktivitet i løpet av 4-6 uker.