Jumpers knee

Jumpers knee (hopperkne)

Sammendrag

Tendinopati hvor som helst langs kneets ekstensorapparat.

Ganske vanlig tilstand blant idrettsutøvere

Symptomene er smerter ved nedre eller øvre pol av patella. Debuterer ofte etter en enkeltstående hendelse

Klinisk funn er distinkt ømhet på et lite område ved distale patellarpol, ev. ved øvre patellarpol, ev. ved festet på tuberositas tibiae

Andre undersøkelser er vanligvis ikke påkrevd

Konservativ behandling for de fleste. Ved refraktære tilfeller kan kirurgi bli aktuelt


Kjerneopplysninger

Definisjon

Betegnes også hopperkne eller "jumper's knee"

Inkluderer tendinopati hvor som helst langs kneets ekstensorapparat fra kvadricepssenen til patellarsenens feste på tuberositas tibiae, men er oftest lokalisert til distale patellapol

Lokalisasjon på nedre patella-pol hos barn som ikke er utvokst, kalles også Sinding-Larsen-Johansson syndrom

Patellarsenen blir irritert etter gjentatte belastninger (eks. hopping)


Forekomst

Ingen uvanlig tilstand

Særlig hyppig blant idrettsutøvere

I et materiale av norske eliteutøvere ble det funnet patellar tendinopati hos 14% i gruppen som helhet1

Blant volleyballspillere ble diagnosen stilt hos ca. 40%, hos basketballspillere ca. 30%, mens tilstanden ikke ble påvist hos noen syklister eller orienteringsløpere


Årsak

De patofysiologiske prosesser som fører til lidelsen er stort sett ukjent, men vi vet noe om hvilke eksterne og interne faktorer som kan utløse tilstanden

Patellarsenen kan bli irritert og de sentrale fibrene kan overrives som følge av spenstaktiviteter. Det er med andre ord en lidelse som først og fremst ses hos idrettsutøvere2

Skademekanismer

Brå muskelaktiviteter kan innebære bruk av krefter som tilsvarer mange ganger kroppsvekten, noe som overstiger den tøyelige styrken til fibrene i senen

Eksempelvis når man hopper og lander med flektert kne, vil så godt som hele belastningen bli lagt på patellarsenen

Det kan ses mikrorupturer i sene-benovergangen

Inneklemmingssyndrom?

Nyere kunnskap tyder på at dette også kan være et "impingement" syndrom

Nedre pol av patella klemmer på senen der den fortsetter distalt

Histologisk

Ofte ses neovaskularisering og apoptose, som er tegn på degenerative prosesser heller enn inflammasjon3

Det kan påvises reabsorpsjon av ben i området, dette medfører nydanning av ben og inflammatorisk vev


Disponerende faktorer

Sport som innebærer mye hopping, for eksempel basketball, fotball, volleyball, høydehopp, dansing

Den eneste biomekaniske forstyrrelsen som er knyttet til jumper's knee, er dårlig kvadriceps- og hamstring-fleksibilitet


Diagnosen

Diagnostiske kriterier

Klinisk diagnose


Differensialdiagnoser

Bursitt i den dype infrapatellare bursa

Patellofemoralt smertesyndrom

Meniskskade

Pes anserinus bursitt


Sykehistorie

Debut

I mange tilfeller debuterer smertene etter et enkelt hopp, løft eller landing, eller etter en hard treningsøkt eller kamp

I noen tilfeller starter smertene snikende og utvikler seg over tid

Smerten

Lokaliseres vanligvis til utspringet av patallarsenen fra nedre pol av patella

Andre ganger er smerten mest fremtredende ved quadricepssenens feste mot øvre patellapol

Smertene forverres ved bruk av quadricepsmuskulatur og provoseres frem ved løping og hopping

Det kan også være smerter ved trappegang, bilkjøring, kinositting etc.


Klinisk stadieinndeling

Stadium 1

Smerte bare etter aktivitet, og uten funksjonsnedsettelse

Stadium 2

Smerte under og etter aktivitet, men pasienten er fortsatt i stand til å prestere tilfredsstillende i sin sport

Stadium 3

Forlenget smerte under og etter aktivitet med økende vansker med å prestere tilfredsstillende innenfor idretten

Stadium 4

Total seneruptur som krever kirurgisk behandling


Kliniske funn

Distinkt ømhet på et lite område ved distale patellarpol, ev. ved øvre patellarpol, ev. ved festet på tuberositas tibiae

Differensialdiagnostisk kan en sette lokalanestesi svarende til det ømme stedet i ligmentet, ved traksjonstendinopati forsvinner smerten

Vurder også bevegelsesutslagene og kraften i kvadriceps, hamstrings og ved dorsalfleksjon av ankelen

Normal bevegelighet, kraft og stabilitet i leddet


Andre undersøkelser

Bildediagnostikk er sjelden nødvendig2

Røntgen er vanligvis normal, men kan avsløre traksjonssporer og forkalkninger i patellarsenen

Ultralyd

Kan vise fortykkelse og hypoekkositet i senefibrene

Fargedoppler kan vise neovaskularisering hos opptil 60% av pasientene med jumpers knee

MR eller ultralyd?

Ofte dårlig samsvar med kliniske funn. Spesifisiteten er lav og det forekommer mange falske positive funn

Kan avsløre degenerative forandringer i kroniske tilfelle, men undersøkelsene kan også være negative


Terapi

Behandlingsmål

•Dempe inflammasjonen, redusere smerte og gjenvinne funksjon


Generelt om behandlingen

De fleste responderer på konservativ behandling2

Initial behandling er hvile, uttøyninger, bruk av is og NSAIDs

Eksentriske øvelser står sentralt i opptreningen


Egenbehandling

Aktivitetsmodifisering

Avstå fra aktiviteter som provoserer frem smerter

Nedkjøling

Kjøl ned med is i 20-30 minutter, 4-6 ganger om dagen, særlig etter aktivitet

Tøyninger

Strekk fleksorene og ekstensorene i hofte og kne, iliotibialbåndet

Styrkeøvelser

Eksentriske øvelser

Sportsspesifikk proprioceptiv trening

Bruk av teip under patellas nedre pol kan bidra til å lindre smertene


Treningsprogram

Et opplegg med

eksentrisk muskeltrening av kvadriceps og ankel dorsalfleksjon

uttøyninger av hamstrings, kvadriceps og akilles dorsalflektorer

Øvelser

Muskeltreningen foregår med bevegelsene i det midtre bevegelsesområdet

Én øvelse er å skyve ut med friskt bein i et benpresseapparat, og holde igjen på returen med affisert ben

Øvelsene utføres gjerne daglig og minst tre dager i uken

Belastning og intensitet

Over tid økes belastningen på senen for å bygge opp styrken i muskelen og sene-benovergangen

Det er avgjørende at intensiteten i opptreningen ikke blir for høy og at progresjonen av belastningene ikke skjer for raskt

I starten brukes et høyt antall repetisjoner, gjerne 4-5 serier med 25-30 repetisjoner. Når knærne tåler høyere vektbelastning, reduseres antall repetisjoner

Sene og ben må reagere positivt med økende styrke på stresset de utsettes for, i motsatt fall kan skaden forverres

Varighet

Minst 12 uker

Manglende effekt etter 6 mnd taler for operativ behandling

Effekt

Bra effekt hos noen


Medikamentell behandling

NSAIDs i akutt fase inntil 7-10 dager

Det finnes ikke overbevisende vitenskapelig dokumentasjon på nytten

Langtidsbehandling med NSAIDs anbefales ikke

Ev. lokalbehandling, f.eks. Orudis® (ketoprofen) eller Ibux® (ibuprofen) gel

Lokal steroidinjeksjon?

Behandlingen er meget omstridt

I refraktære tilfeller kan en steroidinjeksjon settes rundt senen. Administreres i området for maksimal smerte og inn mot benet

Heller ikke her finnes vitenskapelig dokumentasjon på nytten

Det er en teoretisk risiko for seneruptur så pasienten må avstå fra større fysiske aktiviteter de nærmeste 6 ukene

Det er kontraindisert å sette injeksjonen i senen

Injeksjon av platerikt plasma

Terapeutiske injeksjoner av platerikt plasma førte til bedre kliniske resultater enn fokusert ekstrakorporeal sjokkbølgebehandling 

Skleroserende behandling?

En norsk studie der ultralydveiledete skleroserende injeksjoner ble satt inn i den neovaskulariserte patellarsenen hos eliteutøvere i ballidretter, viste lovende resultater


Annen behandling

Ultralyd?

I en studie var lavintensitets ultralyd ikke bedre enn sham-ultralyd når det gjaldt å lindre smerter ved kronisk patellar tendinopati

Ev. ekstrakorporeal sjokkbølgebehandling


Forebyggende behandling

God oppvarming før idrettsaktiviteter

Det finnes ikke vitenskalige studier som har dokumentert at oppvarming har effekt

Forløp, komplikasjoner, prognose

Komplikasjoner

Vedvarende smerter som fører til at pasienten må gi opp idrettskarriæren


Prognose

God ved de mildere gradene 1 og 2 der konservativ behandling ofte har effekt

Kirurgi er effektiv behandling i 60-70% av tilfellene

Ved alvorligere tilfeller av patellar tendinopati (stadium 3 og 4) vil toppidrettsutøvere kunne oppleve å ikke bli friske nok til å vende tilbake til toppidrett

Tilstanden leder ikke til artrose eller varige kneplager ved moderate knebelastninger