legghinnebetennelse

Legghinnebetennelse (Tibiaperiostitt)

Definisjon

Betennelse i muskel og senefeste langs postero-mediale kant av tibia

Forekommer oftest etter høy repetetiv belastning

Synonyme betegnelser: Medialt tibialt stresssyndrom, shin splint, pretibial periostitt, beinhinnebetennelse, medial traksjonsperiostitt


Forekomst

Dette er den hyppigst forekommende kroniske belastningsskaden hos idrettsutøvere.

Spesielt hyppig blant løpere, hoppere og i hallidretter

Langrennsløpere og skøyteløpere er også utsatt


Årsak

Gjentatt drag i muskel/sene-festet for mediale del av soleus eller tibialis posterior langs mediale del av tibia, spesielt de distale 2/3

Dysfunksjon i tibialis anterior er også ofte involvert i skaden

Ved langvarig og repetert belastning utvikles en inflammasjon i muskelfestet i periost

Muskelhypertrofi og stølhet i forbindelse med intense treningsperioder antas å være en viktig utløsende årsak, og smertene kommer fra en betennelse, fibrosering og fasciefortykkelse inn mot benhinnen på medialkanten av tibia, spesialt de distale 2/3 av denne

Tibiaperiostitt kan forekomme isolert eller sekundært til annen skade, f.eks. stressfraktur eller kronisk fremre kompartmentsyndrom


Disponerende faktorer

Løping på hardt og ujevnt underlag

Løping 30 km eller mer ukentlig3

Hyperpronasjon av subtalarleddet2

Økt utadrotasjon av leggen og hyperpronasjon

Det vil si varusstilling i bakre del av foten, økt pronasjon av fremre del av foten, genu valgum

Medfører at utøveren avvikler steget på mediale fotrand, noe som igjen resulterer i økt belastning ved muskelfasciens feste på benhinnen medialt


Diagnosen

Diagnostiske kriterier

Sykehistorie med belastningsutløst smerte langs mediale del av tibia

Tydelig ømhet ved palpasjon, spesielt langs nedre 1/3 av tibias posteromediale kant


Differensialdiagnoser

Tibialis anterior syndrom, lokalisert lateralt for tibia

Stressfraktur i mediale tibia


Sykehistorie

Smerter i mediale del av leggen under og etter trening (eks. løping)

Initialt murrende smerter og ubehag, ofte etter relativt harde belastninger

I en tidlig fase av tilstanden vil det være smerter i det treningen/øvelsen begynner og vil deretter avta etterhvert som treningen fortsetter

Etter hvert stadig mindre toleranse for belastning

Dersom treningen fortsetter, vil det etter hvert kunne bli hvilesmerter, og smertene forverres ved minimale belastninger. Utøveren tvinges til å slutte med løpe- og spensttrening


Kliniske funn

Tydelig palpasjonsømhet langs tibias mediale kant. Plagene typisk lokalisert i midtre og nedre 1/3 av tibia

Aktiv plantarfleksjon og supinasjon kan provosere smerte

Det kan utvikles ødem i området svarende til den ømme sonen

I noen tilfeller kjennes også en knudret overflate langs benet

Mange med denne lidelsen har enten noe utadroterte legger eller overpronerte føtter


Andre undersøkelser

Skjelettscintigrafi

Kan være nyttig ved mistanke om stressfraktur, men er ikke nødvendig ved typisk klinikk

Ved periostitt i mediale tibia viser scintigrafi et moderat og diffust opptak i midtre og nedre del av tibia, ved stressfraktur ses et lokalisert og intenst opptak

Røntgen

Kan i typiske og kronifiserte tilfeller vise en periostal reaksjon langs mediale tibia - fortykket, noe uskarp avgrenset medial corticalis i tibia


Terapi

Behandlingsmål

Fjerne inflammasjon og plager


Generelt om behandlingen

Konservativ behandling med avlastning fra utløsende årsaker

Operasjon ved manglende effekt av konservativ behandling


Egenbehandling

Unngå eller reduser utløsende belastninger, ev. skift til alternativ trening, utfør jevnlig tøyninger av leggmuskulaturen

Hvile inntil de akutte plagene er over

Deretter opptrening med justerte treningsmetoder

Unngå/reduser løping på hardt underlag

Bruk stabilt fottøy med god støtdemping

Bruk joggesko med god støtdemping, og unngå de harde hallskoene ved oppvarming og nedjogging


Medikamentell behandling

Sannsynligvis lite virksomt

NSAID`s kan forsøkes i korte perioder med akutte og uttalte plager

Ev. lokalbehandling, f.eks. Orudis® (ketoprofen) eller Ibux® (ibuprofen) gel


Annen behandling

Ortoser/såler

Løpsanalyse kan vise at foten overpronerer i belastningsfasen, dvs. valgusstilling av hælen

Det bør da rekvireres en myk innleggssåle med god medial støtte eller medial kile i hældelen. Dette gir mer statisk og dynamisk supinasjonsstilling av foten

Korriger med innleggssåle som gir god støtte under fotbuen, og som bygger opp litt under caput av første metatars

Det kan ofte være vanskelig å lage den korrekte sålen ved første forsøk, og pasienten må da tilbake til ortopedi-teknikeren for korrigering

 

Fysioterapi

Det bør legges vekt på allsidig trening og øvelser som ikke belaster det skadede stedet unødvendig

Hjelp til å korrigere eller kompensere for eventuelle disponerende feilstillinger i føtter

Instruksjon i tøyningsøvelser

Alternativ trening

Elektroterapi, cramp prevention


Akuttfase

Hvile

Enkelte kilder viser til at hvile er det viktigste tiltaket i akuttfasen5,6

For enkelte (spesielt idrettsutøvere) er en forlenget periode med hvile ikke ideelt. Ut i fra graden av symptomer bør pasienten ha 'relativ' hvile i en periode på 2-6 uker

Is

Umiddelbart etter trening eller provoserende aktivitet så kan is brukes til å kjøle ned det affiserte området i 15-20 minutter


Subakuttfasen

Treningstilpasning

Ved å redusere ukentlig løpsdistanse, frekvens og intensitetet med 50%, vil det sannsynligvis bedre symptomene selv om løpsaktiviteten ikke avsluttes fullstendig

Løpere er anbefalt å unngå å løpe på hardt, ujevnt terreng, samt unngå bakkeløping

Alternativ trening i form av bassengtrening, svømming, ellipsemaskin eller stasjonærsykling anbefales

En rehabiliteringsplan med fokus på gradvis økning av treningsintensitet og varighet er gunstig

Det legges til sportsspesifikk aktivitet og hoppøvelser samt bakkeløping etterhvert som pasienten tolererer det. Pasienten avventer øvelser som forverrer deres symptomer eller gir smerte

Styrkeøvelser

Styrking av tibialis anterior og andre muskler som kontrollerer både inversjon og eversjon av foten er gunstig

Pasienten kan også dra fordel av å styrke hofte- og kjernemuskulaturen. Styrking av abdominal-, gluteal- og hoftemusklene kan gi bedre løpsmekanikk og forebygge belastningsskader i underekstremiteten

Daglige øvelser med eksentriske tåhev øvelser er gunstig for å forebygge muskulær utmattelse

Proprioseptiv trening

En-fots stående øvelser samt øvelser på balansebrett er gunstig for å bedre propriosepsjon som gir økt stabilitet for ankelen

Trykkbølgebehandling

Trykkbølgebehandling hadde bedre effekt enn hjemmetrenings program ved behandling av tibiaperiostitt


Kirurgisk behandling

Operasjon kan være nødvendig når konservativ behandling ikke fører fram, men vurderes tidligst etter 3-6 måneder med adekvat konservativ behandling

Det foretas en spaltning av soleusfascien og fascien til den dype, bakre muskellosje langs medialkanten av tibia ca 1-2 cm fra mediale tibiakant

Postoperativt legges en komprimerende bandasje som pasienten bør ha i 8-10 dager

Avlastning med krykker varer vanligvis i ca. en uke, eller til smertefrihet, og utøveren kan gjenoppta løpetreningen etter 4-6 uker

Gir vellykket resultat hos 80-90%


Forebyggende behandling

Bruk fjærende fottøy

Løp minst mulig på hardt underlag, asfalt og lignende

Reduser eller legg om treningen dersom plagene melder seg

Ev. teiping av leggen


Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

De fleste blir bra ved hvile og omlegging av treningen

Tilstanden har likevel tendens til å komme tilbake, og en må ofte ta hensyn til dette over lang tid

Noen får kroniske plager som forhindrer aktiv idrett


Komplikasjoner

Etter kirurgisk behandling er det sett skader på n. saphenus


Prognose

Prognosen er generelt god dersom pasienten følger et konservativt behandlingsopplegg hos fysioterapeut med nedtrapping av smerteutløsende aktivitet og sko-/såletilpasning

Kirugisk behandling gir bedring av symptomer hos 80-90% av pasientene, men toppidrettsutøvere må regne med å være borte fra idrett på høyt nivå i inntil et halvt år.