Patellofemoralt smertesyndrom

Patellofemoralt smertesyndrom (fremre knesmerter)

Sammendrag

Fremre knesmerter som synes å skyldes dysfunksjon  i musklene som tilpasser patella til underliggende strukturer ved bevegelser i kneet

Insidens på ca. 10% blant de med knesmerter som søker allmennlege. Hyppig blant idrettsutøvere og hyppigere blant kvinner

Diffuse knesmerter som fremkommer ved aktiviteter som løp, hopp, trappegang, benbøyninger eller huksittende stillinger

Kliniske tester kan styrke mistanken om diagnosen

Diagnosen er primært klinisk. Bildediagnostikk brukes ev. til å utelukke andre tilstander

Konservativ behandling i form av avlastning og styrkeøvelser


Kjerneopplysninger

Definisjon

Kalles også "fremre knesmerter" og "løperkne"

Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) defineres som retropatellare og/eller peripatellare smerter, hvor det ikke er mulig å finne en eksakt smertegivende struktur via palpatoriske tester eller bildediagnostikk

Smerter lokalisert til forsiden av kneet uten patologiske forandringer eller skade av brusken i patellofemoralleddet (kondromalasiforandringer)

Tidligere kalte man tilstanden chondromalacia patellae

Dette er en artroskopisk eller patologisk diagnose og ikke en klinisk diagnose. Bare en mindre andel av pasienter med fremre knesmerter har denne tilstanden

Mange unge mennesker med fremre knesmerter har ikke kondromalasiforandringer

90% av alle over personer over 50 år har kondromalasiforandringer ved obduksjon uten nødvendigvis å ha hatt knesymptomer


Forekomst

Observeres med en insidens på ca. 10% av de med knesmerter i allmennpraksis både hos aktive idrettsutøvere og andre

Er den vanligste idrettsmedisinske lidelsen i kneet

Ofte hos idrettsaktiv ungdom, bl.a. lang- og mellomdistanseløpere

Vanligst hos unge kvinner og jenter10

Hos mosjonistjoggere har tilstanden størst hyppighet i 40-års alderen


Anatomi og biomekanikk

Patellofemoralleddet utgjøres av patella og femorale troklea

Patella fungerer som en vektstang og øker momentarmen til patellofemoralleddet, kvadriceps og patellarsenene

Kontakten mellom patella og femur starter ved 20 graders fleksjon og øker med ytterligere knefleksjon. Maksimum nås ved 90 grader

Stabiliteten i patellofemoralleddet involverer dynamiske og statiske stabilisatorere som kontrollerer bevegelsene av patella i troklea og kalles "patellar tracking"

Patellar tracking kan endres ved ubalanse i disse stabiliserende kreftene, noe som påvirker fordelingen av krefter langs den patellofemorale leddoverflaten, patella og kvadricepssenene og tilliggende bløtvev

Kreftene som virker på patella, varierer mellom en tredel og halvparten av vedkommendes kroppsvekt ved gange, til tre ganger kroppsvekten når en går opp en trapp, og opptil syv ganger kroppsvekten under huksitting

Endringer i patellar tracking er sannsynlige underliggende årsaker til patellofemoralt smertesyndrom og er avgjørende fokus i behandlingen


Årsak

Årsaken til smertene er enda ukjent, men i flere studier påpekes en dysfunksjon i det patellofemorale leddet 12 , hvilket  fører til forkjær sporing av patella og derved økt kompresjon i leddet

Forstyrret samspill mellom lårmusklene?

Pasienter med patellofemoralt smertesyndrom har en nevromuskulær dysfunksjon med endret timingforhold i aktiveringen av vastus medialis obliquus (VMO) i forhold til vastus lateralis (VL) og av gluteus medius (GM)

Konsekvensen blir en utilfredsstillende "alignment" av patella i trochlea femoris

Forsinket aktivering eller nedsatt styrke av GM kan føre til økt innadrotasjon av femur og økt kompresjon i det patellofemorale ledd

Overbelastning av patellofemoralleddet

En vanlig årsaksmekanisme er svekkelse av m. vastus medialis obliquus, noe som skjer meget raskt etter en kneskade med hydrops

Skade av brusken i patellofemoralleddet

Kan være sekvele etter direkte traumer mot patella


Disponerende faktorer

Flere faktorer kan disponere for utvikling av patellofemoralt smertesyndrom via endringer i patellar tracking, økte patellofemorale leddkrefter eller kombinasjoner av disse biomekaniske faktorene

Medfødte skjevheter og anomalier

Eks. økt Q-vinkel, plattfothet eller subtalar pronasjon - jfr. nedenfor

Patellar hypermobilitet

Dokumentasjonen for slike disponerende faktorer er imidlertid ikke sterk

Kvadricepsaktivitet

Gjentatt og kraftig

Overdreven aktivitet som pasienten ikke er vant til, f.eks. løping på hardt underlag, skotøy med dårlig støtabsorbsjon

Nyfrelste joggere i 40-års alderen er en utsatt gruppe

Kneskade med hydrops

Direkte traumer mot patella

Habituell patellaluksasjon


Andre forhold

Økt Q-vinkel

Vinkelen mellom en linje gjennom m. quadriceps og en linje gjennom ligamentum patella

Økt anteversjon i collum femoris

Økt pronasjon i foten

Høytstående patella

Stramme laterale strukturer

Svekket vastus medialis

Endrede anatomiske forhold i leddflaten femur og patella

Traumer mot leddbrusken


Diagnosen

Diagnostiske kriterier

Typisk sykehistorie og kliniske funn

Eksklusjon av andre forklaringer ved røntgen og ev. artroskopi


Sykehistorie

Typisk sykdomsbilde er diffuse smerter som fremkommer ved aktiviteter som løp, hopp, trappegang, benbøyninger eller huksittende stillinger

Smerter

Vanligvis utvikler tilstanden seg gradvis

Lokalisasjon

Gjerne bak, rundt eller under patella

Av og til i knehasen

Dump og verkende, av og til akutt og sterk.

Verst ved vektbelasting

Gange eller løping nedover trapper og i nedoverbakke, men også ved gange opp trapper

Huksitting

Når pasienten sitter med bøyd kne og reiser seg fra sittende stilling

Ofte blir smertene mindre ved moderat aktivitet, men oftest smerter etter aktivitet

Langvarige bil- eller bussturer, ev. kinobesøk der man sitter i ro, er situasjoner som ofte kan utløse smerter

Pseudolåsninger

Stivhetsfølelse ved ekstensjon på belastet kne

Stivhet etter langvarig fleksjon i kneleddet

Sviktfølelse i kneet22

Følelse av hevelse i bløtdelene nedenfor patella

Tilstanden kan ramme det ene kneet initialt, men blir etter hvert som regel bilateral


Kliniske funn

Inspeksjon

Undersøk hele ekstremiteten for tegn til feilstillinger

Se etter påfallende subtalar pronasjon ved gange

Be pasienten sitte på huk og så reise seg. Følg med patella. Ubalanse mellom mediale og laterale patellarkrefter kan ofte observeres ved at patella under ekstensjon fra 90° fleksjon forskyves lateralt under ekstensjonen ("J-tegnet")

Vurder kvadricepsmuskulaturen ved å sammenligne de to sidene

Vastus medialis er ofte atrofiert, kan påvises ved inspeksjon og palpasjon eller måling av omkretsen rundt låret

Palpasjon

Utføres med pasienten liggende på ryggen

Sjekk om det foreligger væske i kneet - taler mot patellofemoralt syndrom

Prøv å lokalisere smertemaksimum

Ofte smerter ved kompresjon av øvre del av patella mot femur samtidig med kontraksjon av m. quadriceps

Smerter ved palpasjon langs patellas laterale eller mediale kant

Bevegelighet i kne og hofteledd

Vurder passiv og aktiv bevegelighet - vanligvis er den normal

Smerte ved innover- og utoverrotasjon av hofteleddet kan indikere referert smerte fra hofteleddet

Det kan foreligge krepitasjon ved aktive bevegelser, noe som kan tyde på bruskskade eller artrose


Spesielle tester

Se illustrasjoner av tester i denne artikkelen

Positive resultater på nedenstående tester er konsistent med patellofemoralt smertesyndrom

Patellar glidetest23

Tester patellas mobilitet

Ta tak i patella i hvileposisjon og skyv den medialt. Graden av forskyvning som oppnås, relateres til vidden av patella som deles i fire like store deler (kvadranter)

Forskyvning på mindre enn én kvadrant indikerer stramhet i laterale strukturer

Forskyvning på mer enn tre kvadranter oppfattes som hypermobilt

Patellar tilttest

Vurderer stramhet i laterale strukturer

Ekstender kneet og grip patella mellom tommelen og pekefingeren. Det mediale aspektet av patella presses bakover mens lateraldelen eleveres

Hvis lateraldelen av patella er fiksert og ikke lar seg elevere til minst horisontal posisjon, er testen positiv og indikerer stramme laterale strukturer - noe som også foreligger ved patellofemoral artrose

Patellar grinding test

Pasienten ligger på ryggen med kneet ekstendert og undersøkeren forskyver patella nedover i troklear-gropen. Pasienten blir så bedt om å kontrahere kvadriceps mens undersøkeren prøver å holde igjen patella med mild motstand

Testen er positiv hvis smerte utløses, men husk å sammenligne med det andre kneet


Andre undersøkelser

Patellofemoralt smertesyndrom er primært en klinisk diagnose og behandling kan igangsettes uten bildediagnostikk

Bildediagnostikk er indisert hos pasienter som har opplevd traume eller som er opererte, de som har hydrops og de med smerter som ikke bedres med behandling

Røntgen kne

Vanligvis normalt

Kan avdekke ev. lateraliseringstendens av patella, men dette kan påvises også hos asymptomatiske pasienter

Fragmentering i patellas underkant ses av og til

Utelukker begynnende artrose og svulster

Artroskopi

Ved tvil om diagnosen

CT eller MR er vanligvis ikke påkrevd


Terapi

Behandlingsmål

Avlasting og opptrening


Generelt om behandlingen

Konservativ behandling anbefales i de fleste tilfeller

Pasienten bør følge et nøye oppsatt rehabiliterings- eller øvelsesprogram

For idrettsutøvere er justering av treningsopplegget nyttig

I et kort perspektiv synes behandling over 2-3 måneder å gi et godt resultat5, men langtidsstudier viser at bare 1/3 blir smertefrie og ca. 1/4 må gi opp sin idrettskarriære


Egenbehandling

Avlastning

Er første trinn i behandlingen for å lindre smerten

Hvis treningsøvelser basert på motstand synes å spille en rolle, bør spesifikke øvelser som dyp knebøy eller støt opphøre

Løpere bør redusere løpedistansen til et omfang som ikke utløser smerte

Alternative aktiviteter som sykling, svømming eller bruk av en eliptisk "trener" kan brukes til å opprettholde formen mens treningen pågår

Is eller andre metoder for nedkjøling kan også dempe symptomene. Varme anbefales vanligvis ikke


Mere spesifikke råd

Unngå visse bevegelser

Huksitting

Løping på hardt underlag

Sykling med lavt sete

Spensthopp

Stillinger med direkte trykk på patella

Styrketrening av m. quadriceps, tøyning av hamstrings

Sykling med høyt sete

Ev. vurder om skotøyet er hensiktsmessig


Medikamentell behandling

Har sannsynligvis ingen effekt

Ev. NSAIDs, men også her mangler dokumentasjon på effekt (Ia)

Tidlig i behandlingen, eller ved plagsomme smerter, kan paracetamol eller NSAIDs likevel være til noe nytte


Annen behandling

Fysioterapi

Et fornuftig, individuelt oppsatt rehabiliteringsprogram er det viktigste behandlingstiltaket og flere studier har vist at fysioterapi er effektiv behandling

Programmet fokuserer på å korrigere skjevbelastninger på patella gjennom f.eks. å styrke kvadriceps (spesielt vastus medialis obliquus og glutealmuskulaturen) eller løse på stramme laterale strukturer

For å trene opp m. vastus medialis, jfr. egenbehandling

Kan hjelpe 80% av pasientene

Styrketrening av hofteabduktorene og hoftelateral rotatorene i tillegg til styrke- og tøyningsøvelser for kne har visst seg å være mer effektivt enn kun styrke- og tøyningsøvelser for kneet alene

Dersom ingen bedring er oppnådd etter ca. 6-12 mnd, bør kirurgi overveies

Taping av patella

Er tenkt å kunne være nyttig ved å bedre skjevbelastninger og kvadricepsfunksjon

Resultater fra randomiserte, kontrollerte studier spriker

Is og ultralyd

Kan gi smertelindring

Må alltid kombineres med trening

Ortoser, støttebandasjer og andre støttemidler

Det mangler kvalitetsstudier av effekt37-38, i tillegg spriker resultatene

En randomisert studie fant at behandling med ortoser (innleggsåler med medialt støtte for fotbuen) hadde samme effekt som fysioterapi (taping + øvelser), men man oppnådde ingen tilleggseffekt ved å kombinere tiltakene

Kirurgi

Gjøres i unntakstilfeller først etter at et rehabiliteringsprogram har vært gjennomført over 6-12 måneder uten resultat

Finnes knapt noen kontrollerte studier

Ulike metoder anvendes


Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

90% av jenter som får plager i tenårene er symptomfrie i 18-20 års alder

I milde tilfeller går tilstanden ofte spontant over

Blir hos noen en langvarig lidelse


Prognose

Det finnes få langtidsstudier av pasienter med patellofemoralt smertesyndrom1, men i en metaanalyse av studier med minst 12 mnd observasjonstid, og som hadde blitt behandlet konservativt, ble 1/3 smertefrie og ca. 1/4 må gi opp sin idrettskarriære

Ukompliserte tilfeller uten disponerende faktorer blir gjerne bra ved å redusere belastningen i ca 3-6 måneder

En oppfølgingsstudie av pasienter som fulgte et program med hjemmeøvelser, rapporterte vellykket resultat hos 75-85% av pasientene

I en studie av idrettsutøvere som ble instruert i øvelser ved en sportsmedisinsk klinikk, var 54% smertefrie eller hadde milde symptomer etter seks år

Dersom operasjon blir nødvendig, vil idrettsutøveren sjelden nå opp på sitt tidligere prestasjonsnivå