skader i utholdenhetsidrett

Skader og medisinske tilstander i utholdenhetsidretter


Definisjon

Deltakere i utholdenhetsidretter omfatter alle aldersgrupper. Selv om eliteutøverne er i 20- og 30-årene, så utgjør personer i aldersgruppen 35-50 år den største gruppen

Som følge av intensive treningsopplegg er slike utøvere i risiko for belastningsskader eller anstrengelsesutløste medisinske tilstander.

De fleste skadene oppstår gradvis og er ikke forbundet med et spesifikt traume.

Forekomst

De fleste skader i utholdenhetsidretter skyldes overbelastning

Aktuelle idretter er løping, sykling, roing, langrenn

Blant løpere rapporteres løpeskader hos 35-40% per år

Differensialdiagnoser

Utholdenhetsutøvere veksler mellom perioder med intens fysisk trening og perioder med hvile og restituering

Intensiv trening kombinert med utilstrekkelig restitusjon medfører svekkede reparasjonsprosesser på cellenivå og etter hvert ødeleggelse av vev

Det er postulert at subklinisk vevsskade kan akkumulerers i noen tid før utøveren opplever smerte eller andre symptomer

Tendinopatier

De fleste seneskader som er oppstått på grunn av overbelastning, er degenerative og ikke inflammatoriske av natur

Ved mikroskopisk undersøkelse er det fravær av inflammatoriske celler. I stedet er disse seneskadene karakterisert ved degenerasjon av kollagenfibre og deorganisering, et økt antall tenocytter og en påfallende hemmet tilhelingsrespons

På denne bakgrunn anbefales betegnelsen "tendinopati" på slike overbelastningsskader, og det tilrås tilbakeholdenhet med å bruke betegnelsene "tendinitt" og "tendinose" (kronisk degenerasjon)

Erkjennelsen om at belastnings-tendinopatier er degenerative og ikke inflammatoriske, har viktige kliniske implikasjoner

Mange pasienter med disse tilstandene tilheler langsomt, krever ofte betydelige modifikasjoner i aktiviteten og hvile, og kan eller kan ikke respondere gunstig på NSAIDs eller kortisoninjeksjoner

•Behandlingsprinsipper

Relativ hvile er en fundamental komponent i behandlingen av tendinopati, så vel som ved andre belastningsskader

Varigheten og graden av hvile bestemmes av intensiteten i symptomene, skadens natur og idretten selv

For å opprettholde form mens skaden heles, bør utøveren unngå aktiviteter som er smertefulle og erstatte dem med alternative øvelser, f.eks. sykling i stedet for løping

En gradvis tilvenning til idrettsspesifikke aktiviteter er helt avgjørende for å unngå tilbakeslag

Stressbrudd

Årsak

Stressbrudd er en vanlig og potensielt alvorlig overbelastningsskade i utholdenhetsidretter

Stressbrudd oppstår når beinet utsettes for stadige belastninger, f.eks. under løping

Mikrotraumer i beinet akkumuleres og benreparasjonen klarer ikke å holde tritt med det kontinuerlige mekaniske stresset4

Stressbrudd kan forekomme i bekkenet (rami ossis pubis), lårhalsen, femur, tibia, fibula, calcaneus, talus, tarsal naviculare, metatarsene og sesamoidene

Symptomer

Stressbrudd bør alltid mistenkes når en utholdenhetsutøver - særlig en løper - presenterer seg med fokale muskelskjelettsmerter

Kliniske funn

Et klinisk sannsynlig stressbrudd foreligger når det foreligger betydelig lokal ømhet over en beinet struktur

Ved stressbrudd i lårhalsen oppstår økende halting kombinert med smerte ved passive bevegelser i hofteleddet. Smertene lokaliseres til lysken og innsiden av låret

NB! Kombinasjonen stressbrudd og spiseforstyrrelser forekommer ofte

Andre undersøkelser

Røntgen er initialt negativt hos 50-75% av pasientene med stressbrudd

Scintigrafi eller MR gir diagnosen

Terapi

I mange tilfeller krever stressbrudd kun relativ hvile og muligens kortvarig bruk av krykker eller en gåstøvel

Alternativ trening (sykling, svømming, styrketrening) i avlastningsperioden er viktig

Pasienter med metatarsalbrudd kan behandles med stivsålete sandaler eller sko

Stressbrudd i lårhalsen, fremre tibiaskaft, tarsalene og proksimale femte metatars krever mer individualisert behandling

Noen studier har vist at bruk av sjokk-absorberende innlegg i sko kan redusere forekomsten av metatarsale stressbrudd8

Fotsmerter

Forfoten

Smerter i forfoten kan skyldes stressbrudd, artritt, bursitt eller et nevrom

Stressbrudd

Skarp, lokalisert smerte over et bein

Artritt, bursitt

Ofte lokalisert til 1. metatarsalledd

Mortons nevroma

Gir vanligvis smerte og dysestesi i rommet mellom 3. og 4. tå


Midt- og bakfoten

Midtfoten er et mindre vanlig sted for belastningsplager, men smerter her tyder på stressbrudd eller plantar fasciitt

Plantar fasciitis ("hælspore")

Årsak

Antas å skyldes mikroskopiske rifter i plantarfascien sekundært til traksjon og overbelastning

Symptomer

Idrettsutøverne beskriver hælsmerter eller smerter i fotbuen som ofte er verre først på morgenen eller etter langvarig sitting

Kliniske funn

Pes planus og pes cavus er antatt å være predisponerende

Ømhet utløses ved palpasjon av utspringet av plantarfascien ved mediale plantare tuberkel på calcaneus

•Terapi

Aktuelle tiltak er relativ hvile, strekkeøvelser av fotbuen, ising, NSAIDs, prefabrikerte skoinnlegg som gir støtte til fotbuen, og unngåelse av bruk av flate sko eller å gå barfot

I en studie var silikon-innlegg nyttigere enn gummi-hælkopper, og begge var bedre enn vanlige ortoser

Trykkbølgebehandling

Det er usikkert om nattskinner hjelper, studiene spriker

Muligens har kortisoninjeksjoner effekt9,15

Kirurgi med eller uten fjerning av calcaneusspore bør reserveres for pasienter med refraktære symptomer av mer enn 6-12 måneders varighet som ikke bedres med konservativ behandling. Opersjonen består i løsning av plantarfascien fra festet til calcaneus

Ankelsmerter

Leddbåndskader

Skyldes overbelastning eller overtråkk, vanligvis lokalisert til lateralsiden

Tendinopati

Tendinopatier i ankelområdet er vanlig siden 11 muskler har sener som passerer området

Inflammasjon og degenerasjon av en seneskjede kan skyldes overbelastning eller uvanlige aktiviteter

Tenosynovitt kan ramme tibialis anterior, tibialis posterior, extensor digitorum longus eller peronealsenene

Akillestendinopati er den vanligste tendinopatien hos løpere

Akillesseneruptur er også ganske vanlig

Akillestendinopati

Symptomer

Vanligvis oppstår tilstanden snikende med gradvis økende smerter

I milde tilfeller er symptomene kun tilstede under anstrengelser, mens i alvorligere tilfeller vil smerten påvirke normale daglige aktiviteter

Kliniske funn

Avdekker ømhet i et flere centimeter langt område proksimalt for senefestet, ofte med fortykkelse og en følbar knute

En mer akutt form med raskt innsettende smerte og krepitus ved undersøkelsen tyder på en ekte akillestenosynovitt

Terapi

I starten kan man prøve aktivitetsmodifikasjon, midlertidig bruk av spesialstøvel i alvorlige tilfeller, løfting av hælen med innleggssåle, forsiktig tøyning, ising og NSAIDs. NB! Ved funn av hyperpronasjon, må denne korrigeres med spesialtilpassede løpesko eller såler

Den mest effektive behandlingen er eksentrisk styrketrening (forlenging av muskelfibrene, ev. i kombinasjon med ESWT-behandling (sjokkbølgebehandling)

Leggmusklene kan styrkes på denne måten ved å bruke en trapp eller kasse som en trår opp og ned på

Terapiresistente tilfeller kan tilbys operativ behandling. Denne består i spaltning og løsning av paratenon fra senen samt fjerning av ev. granulasjonsvev. Prognose: Ca 85% blir symptomfrie etter rehabilitering som består av styrketrening, tøyninger og balansetrening

Distal tibia-fibula smerte

De vanligste årsakene er medialt tibialt stressyndrom ("shin splint"), stressbrudd og kompartmentsyndrom som følge av belastning

Medialt tibialt stressyndrom (medial traksjonsperiostitt, "shin splint")

Årsak

Referer seg til anstrengelsesrelatert smerte langs distale 2/3 av posteromediale tibiakant

Tilstanden inngår gjerne som en del av et kontinuum av stresskader mot beinet og kan representere en periostitt, tibial stressreaksjon eller tendinopati langs det tibiale utspringet av tibialis posterior-muskelen21

Syndromet er relatert til ulike predisponerende biomekaniske forhold, spesielt hyperpronasjon og valguskne

Symptomer

Milde tilfeller gir smerte kun under belastning, mens alvorligere tilfeller kan gi smerte endog i hvile

Differensialdiagnoser er tibial stressbrudd og kronisk anstrengelsesutløst kompartmentsyndrom

Kliniske funn

Lokalisert ømhet over distale 2/3 av den posteromediale kanten av tibia. Mer fokal ømhet kan tyde på stressbrudd

Terapi

Omfatter aktivitetsmodifikasjon, tøyninger, ising, NSAIDs

Korreksjon av biomekaniske faktorer som kan være medvirkende, f.eks. innleggssåler, ortoser eller antagonistisk muskelstyrking, skjønt det finnes lite dokumentasjon for at slike intervensjoner hjelper

Ved betydelige plager som ikke responderer på langvarig (> 3 mndr) konservativ behandling, kan utøveren tilbys operativ behandling. Dette er en spaltning av muskelkappen (fascien) til den overflatiske og dype bakre muskellosjen ca 1-2 cm fra mediale tibiakant. Prognose: 75-80% av pasientene blir symptomfri etter adekvat operativ og postoperativ behandling

Anstrengelsesutløst kompartmentsyndrom 

Årsak

Skyldes økt vevstrykk i en lukket muskellosje som kan føre til hemmet sirkulasjon og nevromuskulær funksjon

Leggen består av fire losjer eller "kompartments"

Klinisk bilde

Akutt kompartmentsyndrom kan oppstå etter traume, narkotika- eller alkoholmisbruk, kirurgi, iskemi. Økt smerte i fremre kompartment ved passiv fleksjon av tærne er et tidlig tegn24

Kronisk kompartmentsyndrom skyldes gjentatte belastninger og kan ofte forveksles med andre tilstander, som medialt tibialt stressyndrom

Knesmerter

Er den vanligste lokalisasjonen for løpesmerter og presenterer seg først og fremst som patellofemoral smerte og iliotibialbånd syndrom

Patellofemoralt smertesyndrom

Årsak

En generell betegnelse på fremre knesmerter relatert til et spektrum av patellofemorale leddforstyrrelser

Symptomer

Typisk beskriver idrettsutøvere smerter i fremre del av kneet som har sammenheng med stadige belastninger av leddet under løping, hopping eller sykling

Smerten forverres ved å gå opp eller ned i trapper eller bakker, og det forverres ved langvarig sitting med kneet bøyd ("kinosymptomet")

Kliniske funn

Undersøkelsen kan avdekke dårlig patellofemoral tilpasning (malalignment), ømhet ved palpasjon av patellofemorale kapselstrukturer, smerte ved patellofemoral kompresjonstest (positivt "Grinding sign"), krepitasjon ved aktiv ekstensjon mot motstand og et positivt "J-tegn" ved kontraksjon av quadriceps

Terapi

Som med de fleste overbelastningsskader, er justering av treningsopplegget nyttig

Syklister kan behøve å justere setehøyden, sykleposisjonen eller pedal/tåklype-systemet

Andre mulige behandlingsstrategier inkluderer rehabiliteringsøvelser med oppmerksomhet rettet mot mulig feilstilling av patella ("patellar tracking") og styrking av vastus medialis, spesielt vastus medialis obliquus og glutealmuskulaturen, ising, NSAIDs, teiping eller bruk av ortose for å påvirke en mulig "patellar maltracking"

Friksjonssyndrom i iliotibialisbåndet (langdistansekne)

Årsak

Overbelastning fører til mikrotraumer i iliotibialbåndet når det glir frem og tilbake over toppen av laterale femorale kondyl

Forekomst

Er den vanligste årsaken til laterale knesmerter hos løpere

Forekomsten er funnet å være opptil 12% av alle løpsinduserte skader

Symptomer

Idrettsutøvere opplever skarpe smerter eller brenning lateralt i kneet under løping, sykling eller turgåing

Kliniske funn

Det er lokal ømhet der hvor iliotibialbåndet går inn over toppen av laterale femur kondyl

Svekket hofteabduksjon (svak glutealmuskulatur) kan være en årsaksfaktor hos løpere og idrettsutøvere vil ofte ha et stramt iliotibialbånd

Terapi

Omfatter justering av aktiviteten, ising, NSAIDs

Styrkeprogram for hofteabduksjon, tøyningsøvelser for iliotibialbåndet og unntaksvis kortisoninjeksjon

Syklister kan behøve å endre sykleposisjonen, setehøyden eller pedal-/tåklype-systemet

Om plagene vedvarer på tross av adekvat konservativ behandling, er det indikasjon for operasjon. Denne består i å spalte bakre halvdel av tractus iliotibialis der den løper inn over laterale femurepikondyl og samtidig fjerne slimposen som ligger her. Prognosen etter et slikt inngrep er god. Ca 90% rapporteres symptomfrie etter 2-4 ukers rehabilitering

Bekken- og hoftesmerter

Forklaringen på smerter kan være underliggende hofteleddssykdom, f.eks. artrose, særlig hos eldre løpere eller personer som løper langt

Stressbrudd i bekkenringen kan også forekomme og gi lyskesmerter

Muskeloverbelastninger som proksimal hamstring tendinopati eller lyskestrekk, er vanlig blant løpere

Andre lesjoner som labrumrifter i acetabulum, slarke i hoftekapselen, brusklesjoner, osteonekrose, ligamentum teres skader, "snapping hip syndrome", iliopsoas bursitt, løse benlegemer

Medisinske problemer

Utholdenhetsutøvere er utsatte for en rekke medisinske problemer som lar seg forebygge eller behandle med adekvat medisinsk intervensjon

Anstrengelsesutløst astma

Årsak

Tilstanden er karakterisert ved akutte, reversible bronkospasmer som opptrer under og etter store anstrengelser

Kald, tørr luft vil langt oftere forverre symptomene enn varm, fuktig luft

Luftforurensning er en bidragende faktor

Anstrengelsesutløst astma antas å oppstå som følge av vanntap og avkjøling av luftveiene under hyperventilasjon, og dette tror man sekundært trigger bronkospasme

Forekomst

Oppgis å ha en prevalens på 8-12% i den generelle befolkningen og kan være enda vanligere blant eliteutøvere

Blant utholdenhetsidretter er langrenn og løping de som oftest vil utløse anstrengelsesastma, mens svømming er minst sannsynlig og sykling har en middels sannsynlighet

Symptomer

Typiske symptomer er tungpusthet, men også sjenerende hosting og hvesing

Noen idrettsutøvere har nedsatt prestasjon kun under meget tung kondisjonstrening eller i konkurranser. Jo mer belastende anstrengelser, jo mer sannsynlig er det at symptomene vil opptre

Kliniske funn

Diagnosen kan stilles ut fra sykehistorie og kliniske funn alene, ev. ved lungefunksjonsmålinger

PEF-belastningstest kan være ønskelig

Terapi

UthoIdenhetsidrettsutøver med anstrengelsesutløst astma kan lykkes i utholdenhetsidretter og bør oppfordres til å fortsette

oIkke-farmakologiske strategier kan være nyttige, som optimalisering av de fysiske omstendighetene, adekvat oppvarming og induksjon av en refraktærperiode ved å fremprovosere kortvarige symptomer gjennom korte, intensive "drag" 15-20 minutter før utholdenhetsaktiviteten

oFarmakologisk behandling med inhalerte beta-agonister tatt 15-20 minutter før anstrengelsen er standard initial behandling hos personer med milde symptomer. Ved mer vedvarende symptomer kan det være nødvendig med en eller flere alternative medikasjoner som kromolyn, inhalerte kortikosteroider, langvarige beta-agonister og leukotrien-receptor antagonister. NB! Dopingregistrerte preparater må det søkes om fritak for gjennom antidoping Norge

Anstrengelsesutløst kollaps og hyponatremi

Årsak og forekomst

Er en dramatisk hendelse som har blitt vanligere i takt med den økte populariteten til maraton og triatlon

De fleste tilfellene er godartede og opptrer etter at utøveren har stanset anstrengelsen

Den vanligste formen for kollaps er relatert til forbigående hypotensjon som skyldes ansamling av blod i bena etter stans i anstrengelsen - den behandles med å heve bena39

Alvorligere tilfeller innebærer hyponatremi, overoppheting og kardiovaskulære hendelser

Hyponatremi

Skyldes overivrig inntak av hypoton væske med lite natrium til å erstatte hyperton svette. Tilstanden opptrer først og fremst i langdistanseløp (maraton), er vanligere blant kvinner og blant dem som ikke løper så fort39,40

Utøvere med hyponatremi kan gå betydelig opp i kroppsvekt under en konkurranse. I motsetning til utøvere med heteslag, så er utøvere som kollapser av hyponatremi, ikke hyperterme

Uerfarne og langsomme løpere bør advares mot overhydrering

Terapi

Selv om vanlige anbefalinger er å drikke 150-300 ml per 15-20 minutters intervaller (ca. 1 liter per time), er det andre eksperter som hevder at det er mer hensiktsmessig å drikke så mye som en føler for, men ikke mer enn 400-800 ml per time41,42 - f.eks. utøvere som regner med å bruke mer enn fire timer på å fullføre en maraton

Overtreningssyndrom

Årsak

Overtreningssyndromet er velkjent og innebærer at utøverens treningsprogram overskrider kroppens evne til å tilpasse seg den høye treningsintensiteten, men vår kunnskap om syndromet er ufullstendig43

Tilstanden oppfattes som en systemisk overbelastningsskade

Symptomer

De mest fremtredende symptomene er nedsatt yteevne og generalisert slitenhet. Andre symptomer kan være humørendringer, dårlig søvn, tunge ben og økt forekomst av sykdom og skade44

Symptomene vedvarer tross mer enn to ukers hvile

Kliniske funn

Økt hvilepuls er beskrevet som et typisk tegn på overtrening, men dette er ikke bekreftet i nyere studier45

Andre undersøkelser

Det finnes ingen spesifikke serologiske markører for overtreningssyndrom, men det er vanlig å utelukke andre medisinske årsaker til slapphet

En idrettsspesifikk øvelsestest som pågår inntil pasienten er utslitt, vil vanligvis demonstrere redusert prestasjon og slik bekrefte diagnosen

Terapi

Behandlingen er hvile i flere uker til måneder, etterfulgt av gradvis gjenopptakelse av trening

Sykehistorien

Løping

Løping er prototypen på utholdenhetsidrett

Belastningsskader kan ofte spores til feil som gjøres under trening, f.eks. overambisiøs økning i løpsdistansen eller totalt sett for mye løping

Andre disponerende faktorer er dårlig fysisk form, et tidligere bedagelig liv og tobakksbruk46

Benskjevheter disponerer også, som genu varum, patellare skjevheter, tibiotorsjoner og fotpronasjon, og kan føre til belastningsskader 47

Sykehistorien - klargjør følgende

Når og hvordan begynte plagene?

Når kommer plagene?

Under og etter trening, eller bare etterpå?

Smertens spesifikke lokalisasjon?

F.eks. fortil i kneet, på siden av kneet?

Liknende skader tidligere?

Hvilke behandlinger har vært prøvd?

Hvor mye løper du?

Lengde og hyppighet

Kjente prediktorer for skader i underekstremitetene hos løpere er tidligere skade og ukentlige treningsmengder som overstiger 30-40 km

Endringer i varighet eller intensitet i treningen?

Endringer i typen underlag du løper på?

Hvilken type og hvor gamle er løpsskoene dine?

Endringer i gangmønster, sko eller støttebandasjer?

Sykling

Sykehistorien - klargjør følgende

Har utstyret blitt endret i det siste?

Sykkelsete, sko, skoklypen?

Hvordan sitter utøveren på sykkelen?

Setehøyden?

Er treningsvaner eller terreng du sykler i endret?

Klinisk undersøkelse

Løping

Biomekaniske og anatomiske faktorer kan bidra til skade

Vurder det skadete området nøye

Observer gange

Vurder aksene i underekstremitetene (varus? valgus?)

Se etter feilstilling av patella

Mål om det foreligger beinlengdeforskjell

Se etter fotdeformitet - pes planus, pes cavus

Studer føttenes biomekanikk - hyperpronasjon?

Sykling

Å observere utøveren på sykkelen er ofte nyttig

Tilleggsundersøkelser

MR ?

Kan være nyttig ved mistanke om stressbrudd i naviculare eller tibia og medial traksjonsperiostitt, "shin splint" 2

Forebygging

Løpere

Tøyninger

Tradisjonelt har man tenkt at dårlig fleksibilitet disponerer for skader og at tøyningsøvelser reduserer risikoen

Kontrollerte studier har ikke dokumentert en slik beskyttende effekt

Distanse

Jo lengre man løper, jo høyere risiko for belastningsskader

Fottøy

Gode sko og utskiftning av slitte sko er viktig i forebyggingen av belastningsskader

Nye sko taper ca. 40% av sin støtdempende effekt etter å ha blitt brukt ca. 500 km

Ortoser

Kan være nyttig hos løpere med betydelig pronasjon, benlengdeforskjell, patellofemorale forstyrrelser, plantar fasciitt, Achillestendinopati og "shin splint"

Sjokkabsorberende innleggssåler

Kan være aktuelt hos løpere som løper langt

Synes å redusere risikoen for tretthetsbrudd hos soldater, men det er usikkert om det er til hjelp i løpesko, som jo har innebygget sjokkabsorpsjon

Ankelstøtte

Kan være nyttig hos personer som har ustabile ankler