Deltakere i utholdenhetsidretter omfatter alle aldersgrupper. Selv om eliteutøverne er i 20- og 30-årene, så utgjør personer i aldersgruppen 35-50 år den største gruppen
Som følge av intensive treningsopplegg er slike utøvere i risiko for belastningsskader eller anstrengelsesutløste medisinske tilstander.
De fleste skadene oppstår gradvis og er ikke forbundet med et spesifikt traume.
De fleste skader i utholdenhetsidretter skyldes overbelastning
Aktuelle idretter er løping, sykling, roing, langrenn
Blant løpere rapporteres løpeskader hos 35-40% per år
Utholdenhetsutøvere veksler mellom perioder med intens fysisk trening og perioder med hvile og restituering
Intensiv trening kombinert med utilstrekkelig restitusjon medfører svekkede reparasjonsprosesser på cellenivå og etter hvert ødeleggelse av vev
Det er postulert at subklinisk vevsskade kan akkumulerers i noen tid før utøveren opplever smerte eller andre symptomer
De fleste seneskader som er oppstått på grunn av overbelastning, er degenerative og ikke inflammatoriske av natur
Ved mikroskopisk undersøkelse er det fravær av inflammatoriske celler. I stedet er disse seneskadene karakterisert ved degenerasjon av kollagenfibre og deorganisering, et økt antall tenocytter og en påfallende hemmet tilhelingsrespons
På denne bakgrunn anbefales betegnelsen "tendinopati" på slike overbelastningsskader, og det tilrås tilbakeholdenhet med å bruke betegnelsene "tendinitt" og "tendinose" (kronisk degenerasjon)
Erkjennelsen om at belastnings-tendinopatier er degenerative og ikke inflammatoriske, har viktige kliniske implikasjoner
Mange pasienter med disse tilstandene tilheler langsomt, krever ofte betydelige modifikasjoner i aktiviteten og hvile, og kan eller kan ikke respondere gunstig på NSAIDs eller kortisoninjeksjoner
Relativ hvile er en fundamental komponent i behandlingen av tendinopati, så vel som ved andre belastningsskader
Varigheten og graden av hvile bestemmes av intensiteten i symptomene, skadens natur og idretten selv
For å opprettholde form mens skaden heles, bør utøveren unngå aktiviteter som er smertefulle og erstatte dem med alternative øvelser, f.eks. sykling i stedet for løping
En gradvis tilvenning til idrettsspesifikke aktiviteter er helt avgjørende for å unngå tilbakeslag
Årsak
Stressbrudd er en vanlig og potensielt alvorlig overbelastningsskade i utholdenhetsidretter
Stressbrudd oppstår når beinet utsettes for stadige belastninger, f.eks. under løping
Mikrotraumer i beinet akkumuleres og benreparasjonen klarer ikke å holde tritt med det kontinuerlige mekaniske stresset4
Stressbrudd kan forekomme i bekkenet (rami ossis pubis), lårhalsen, femur, tibia, fibula, calcaneus, talus, tarsal naviculare, metatarsene og sesamoidene
Symptomer
Stressbrudd bør alltid mistenkes når en utholdenhetsutøver - særlig en løper - presenterer seg med fokale muskelskjelettsmerter
Kliniske funn
Et klinisk sannsynlig stressbrudd foreligger når det foreligger betydelig lokal ømhet over en beinet struktur
Ved stressbrudd i lårhalsen oppstår økende halting kombinert med smerte ved passive bevegelser i hofteleddet. Smertene lokaliseres til lysken og innsiden av låret
NB! Kombinasjonen stressbrudd og spiseforstyrrelser forekommer ofte
Andre undersøkelser
Røntgen er initialt negativt hos 50-75% av pasientene med stressbrudd
Scintigrafi eller MR gir diagnosen
Terapi
I mange tilfeller krever stressbrudd kun relativ hvile og muligens kortvarig bruk av krykker eller en gåstøvel
Alternativ trening (sykling, svømming, styrketrening) i avlastningsperioden er viktig
Pasienter med metatarsalbrudd kan behandles med stivsålete sandaler eller sko
Stressbrudd i lårhalsen, fremre tibiaskaft, tarsalene og proksimale femte metatars krever mer individualisert behandling
Noen studier har vist at bruk av sjokk-absorberende innlegg i sko kan redusere forekomsten av metatarsale stressbrudd8
Forfoten
Smerter i forfoten kan skyldes stressbrudd, artritt, bursitt eller et nevrom
Stressbrudd
Skarp, lokalisert smerte over et bein
Artritt, bursitt
Ofte lokalisert til 1. metatarsalledd
Mortons nevroma
Gir vanligvis smerte og dysestesi i rommet mellom 3. og 4. tå
Midt- og bakfoten
Midtfoten er et mindre vanlig sted for belastningsplager, men smerter her tyder på stressbrudd eller plantar fasciitt
Årsak
Antas å skyldes mikroskopiske rifter i plantarfascien sekundært til traksjon og overbelastning
Symptomer
Idrettsutøverne beskriver hælsmerter eller smerter i fotbuen som ofte er verre først på morgenen eller etter langvarig sitting
Kliniske funn
Pes planus og pes cavus er antatt å være predisponerende
Ømhet utløses ved palpasjon av utspringet av plantarfascien ved mediale plantare tuberkel på calcaneus
Aktuelle tiltak er relativ hvile, strekkeøvelser av fotbuen, ising, NSAIDs, prefabrikerte skoinnlegg som gir støtte til fotbuen, og unngåelse av bruk av flate sko eller å gå barfot
I en studie var silikon-innlegg nyttigere enn gummi-hælkopper, og begge var bedre enn vanlige ortoser
Trykkbølgebehandling
Det er usikkert om nattskinner hjelper, studiene spriker
Muligens har kortisoninjeksjoner effekt9,15
Kirurgi med eller uten fjerning av calcaneusspore bør reserveres for pasienter med refraktære symptomer av mer enn 6-12 måneders varighet som ikke bedres med konservativ behandling. Opersjonen består i løsning av plantarfascien fra festet til calcaneus
Skyldes overbelastning eller overtråkk, vanligvis lokalisert til lateralsiden
Tendinopatier i ankelområdet er vanlig siden 11 muskler har sener som passerer området
Inflammasjon og degenerasjon av en seneskjede kan skyldes overbelastning eller uvanlige aktiviteter
Tenosynovitt kan ramme tibialis anterior, tibialis posterior, extensor digitorum longus eller peronealsenene
Akillestendinopati er den vanligste tendinopatien hos løpere
Akillesseneruptur er også ganske vanlig
Akillestendinopati
Vanligvis oppstår tilstanden snikende med gradvis økende smerter
I milde tilfeller er symptomene kun tilstede under anstrengelser, mens i alvorligere tilfeller vil smerten påvirke normale daglige aktiviteter
Kliniske funn
Avdekker ømhet i et flere centimeter langt område proksimalt for senefestet, ofte med fortykkelse og en følbar knute
En mer akutt form med raskt innsettende smerte og krepitus ved undersøkelsen tyder på en ekte akillestenosynovitt
I starten kan man prøve aktivitetsmodifikasjon, midlertidig bruk av spesialstøvel i alvorlige tilfeller, løfting av hælen med innleggssåle, forsiktig tøyning, ising og NSAIDs. NB! Ved funn av hyperpronasjon, må denne korrigeres med spesialtilpassede løpesko eller såler
Den mest effektive behandlingen er eksentrisk styrketrening (forlenging av muskelfibrene, ev. i kombinasjon med ESWT-behandling (sjokkbølgebehandling)
Leggmusklene kan styrkes på denne måten ved å bruke en trapp eller kasse som en trår opp og ned på
Terapiresistente tilfeller kan tilbys operativ behandling. Denne består i spaltning og løsning av paratenon fra senen samt fjerning av ev. granulasjonsvev. Prognose: Ca 85% blir symptomfrie etter rehabilitering som består av styrketrening, tøyninger og balansetrening
De vanligste årsakene er medialt tibialt stressyndrom ("shin splint"), stressbrudd og kompartmentsyndrom som følge av belastning
Medialt tibialt stressyndrom (medial traksjonsperiostitt, "shin splint")
Referer seg til anstrengelsesrelatert smerte langs distale 2/3 av posteromediale tibiakant
Tilstanden inngår gjerne som en del av et kontinuum av stresskader mot beinet og kan representere en periostitt, tibial stressreaksjon eller tendinopati langs det tibiale utspringet av tibialis posterior-muskelen21
Syndromet er relatert til ulike predisponerende biomekaniske forhold, spesielt hyperpronasjon og valguskne
Milde tilfeller gir smerte kun under belastning, mens alvorligere tilfeller kan gi smerte endog i hvile
Differensialdiagnoser er tibial stressbrudd og kronisk anstrengelsesutløst kompartmentsyndrom
Kliniske funn
Lokalisert ømhet over distale 2/3 av den posteromediale kanten av tibia. Mer fokal ømhet kan tyde på stressbrudd
Omfatter aktivitetsmodifikasjon, tøyninger, ising, NSAIDs
Korreksjon av biomekaniske faktorer som kan være medvirkende, f.eks. innleggssåler, ortoser eller antagonistisk muskelstyrking, skjønt det finnes lite dokumentasjon for at slike intervensjoner hjelper
Ved betydelige plager som ikke responderer på langvarig (> 3 mndr) konservativ behandling, kan utøveren tilbys operativ behandling. Dette er en spaltning av muskelkappen (fascien) til den overflatiske og dype bakre muskellosjen ca 1-2 cm fra mediale tibiakant. Prognose: 75-80% av pasientene blir symptomfri etter adekvat operativ og postoperativ behandling
Årsak
Skyldes økt vevstrykk i en lukket muskellosje som kan føre til hemmet sirkulasjon og nevromuskulær funksjon
Leggen består av fire losjer eller "kompartments"
Klinisk bilde
Akutt kompartmentsyndrom kan oppstå etter traume, narkotika- eller alkoholmisbruk, kirurgi, iskemi. Økt smerte i fremre kompartment ved passiv fleksjon av tærne er et tidlig tegn24
Kronisk kompartmentsyndrom skyldes gjentatte belastninger og kan ofte forveksles med andre tilstander, som medialt tibialt stressyndrom
Er den vanligste lokalisasjonen for løpesmerter og presenterer seg først og fremst som patellofemoral smerte og iliotibialbånd syndrom
Årsak
En generell betegnelse på fremre knesmerter relatert til et spektrum av patellofemorale leddforstyrrelser
Symptomer
Typisk beskriver idrettsutøvere smerter i fremre del av kneet som har sammenheng med stadige belastninger av leddet under løping, hopping eller sykling
Smerten forverres ved å gå opp eller ned i trapper eller bakker, og det forverres ved langvarig sitting med kneet bøyd ("kinosymptomet")
Kliniske funn
Undersøkelsen kan avdekke dårlig patellofemoral tilpasning (malalignment), ømhet ved palpasjon av patellofemorale kapselstrukturer, smerte ved patellofemoral kompresjonstest (positivt "Grinding sign"), krepitasjon ved aktiv ekstensjon mot motstand og et positivt "J-tegn" ved kontraksjon av quadriceps
Som med de fleste overbelastningsskader, er justering av treningsopplegget nyttig
Syklister kan behøve å justere setehøyden, sykleposisjonen eller pedal/tåklype-systemet
Andre mulige behandlingsstrategier inkluderer rehabiliteringsøvelser med oppmerksomhet rettet mot mulig feilstilling av patella ("patellar tracking") og styrking av vastus medialis, spesielt vastus medialis obliquus og glutealmuskulaturen, ising, NSAIDs, teiping eller bruk av ortose for å påvirke en mulig "patellar maltracking"
Årsak
Overbelastning fører til mikrotraumer i iliotibialbåndet når det glir frem og tilbake over toppen av laterale femorale kondyl
Forekomst
Er den vanligste årsaken til laterale knesmerter hos løpere
Forekomsten er funnet å være opptil 12% av alle løpsinduserte skader
Symptomer
Idrettsutøvere opplever skarpe smerter eller brenning lateralt i kneet under løping, sykling eller turgåing
Kliniske funn
Det er lokal ømhet der hvor iliotibialbåndet går inn over toppen av laterale femur kondyl
Svekket hofteabduksjon (svak glutealmuskulatur) kan være en årsaksfaktor hos løpere og idrettsutøvere vil ofte ha et stramt iliotibialbånd
Omfatter justering av aktiviteten, ising, NSAIDs
Styrkeprogram for hofteabduksjon, tøyningsøvelser for iliotibialbåndet og unntaksvis kortisoninjeksjon
Syklister kan behøve å endre sykleposisjonen, setehøyden eller pedal-/tåklype-systemet
Om plagene vedvarer på tross av adekvat konservativ behandling, er det indikasjon for operasjon. Denne består i å spalte bakre halvdel av tractus iliotibialis der den løper inn over laterale femurepikondyl og samtidig fjerne slimposen som ligger her. Prognosen etter et slikt inngrep er god. Ca 90% rapporteres symptomfrie etter 2-4 ukers rehabilitering
Forklaringen på smerter kan være underliggende hofteleddssykdom, f.eks. artrose, særlig hos eldre løpere eller personer som løper langt
Stressbrudd i bekkenringen kan også forekomme og gi lyskesmerter
Muskeloverbelastninger som proksimal hamstring tendinopati eller lyskestrekk, er vanlig blant løpere
Andre lesjoner som labrumrifter i acetabulum, slarke i hoftekapselen, brusklesjoner, osteonekrose, ligamentum teres skader, "snapping hip syndrome", iliopsoas bursitt, løse benlegemer
Utholdenhetsutøvere er utsatte for en rekke medisinske problemer som lar seg forebygge eller behandle med adekvat medisinsk intervensjon
Årsak
Tilstanden er karakterisert ved akutte, reversible bronkospasmer som opptrer under og etter store anstrengelser
Kald, tørr luft vil langt oftere forverre symptomene enn varm, fuktig luft
Luftforurensning er en bidragende faktor
Anstrengelsesutløst astma antas å oppstå som følge av vanntap og avkjøling av luftveiene under hyperventilasjon, og dette tror man sekundært trigger bronkospasme
Forekomst
Oppgis å ha en prevalens på 8-12% i den generelle befolkningen og kan være enda vanligere blant eliteutøvere
Blant utholdenhetsidretter er langrenn og løping de som oftest vil utløse anstrengelsesastma, mens svømming er minst sannsynlig og sykling har en middels sannsynlighet
Symptomer
Typiske symptomer er tungpusthet, men også sjenerende hosting og hvesing
Noen idrettsutøvere har nedsatt prestasjon kun under meget tung kondisjonstrening eller i konkurranser. Jo mer belastende anstrengelser, jo mer sannsynlig er det at symptomene vil opptre
Kliniske funn
Diagnosen kan stilles ut fra sykehistorie og kliniske funn alene, ev. ved lungefunksjonsmålinger
PEF-belastningstest kan være ønskelig
UthoIdenhetsidrettsutøver med anstrengelsesutløst astma kan lykkes i utholdenhetsidretter og bør oppfordres til å fortsette
oIkke-farmakologiske strategier kan være nyttige, som optimalisering av de fysiske omstendighetene, adekvat oppvarming og induksjon av en refraktærperiode ved å fremprovosere kortvarige symptomer gjennom korte, intensive "drag" 15-20 minutter før utholdenhetsaktiviteten
oFarmakologisk behandling med inhalerte beta-agonister tatt 15-20 minutter før anstrengelsen er standard initial behandling hos personer med milde symptomer. Ved mer vedvarende symptomer kan det være nødvendig med en eller flere alternative medikasjoner som kromolyn, inhalerte kortikosteroider, langvarige beta-agonister og leukotrien-receptor antagonister. NB! Dopingregistrerte preparater må det søkes om fritak for gjennom antidoping Norge
Årsak og forekomst
Er en dramatisk hendelse som har blitt vanligere i takt med den økte populariteten til maraton og triatlon
De fleste tilfellene er godartede og opptrer etter at utøveren har stanset anstrengelsen
Den vanligste formen for kollaps er relatert til forbigående hypotensjon som skyldes ansamling av blod i bena etter stans i anstrengelsen - den behandles med å heve bena39
Alvorligere tilfeller innebærer hyponatremi, overoppheting og kardiovaskulære hendelser
Hyponatremi
Skyldes overivrig inntak av hypoton væske med lite natrium til å erstatte hyperton svette. Tilstanden opptrer først og fremst i langdistanseløp (maraton), er vanligere blant kvinner og blant dem som ikke løper så fort39,40
Utøvere med hyponatremi kan gå betydelig opp i kroppsvekt under en konkurranse. I motsetning til utøvere med heteslag, så er utøvere som kollapser av hyponatremi, ikke hyperterme
Uerfarne og langsomme løpere bør advares mot overhydrering
Terapi
Selv om vanlige anbefalinger er å drikke 150-300 ml per 15-20 minutters intervaller (ca. 1 liter per time), er det andre eksperter som hevder at det er mer hensiktsmessig å drikke så mye som en føler for, men ikke mer enn 400-800 ml per time41,42 - f.eks. utøvere som regner med å bruke mer enn fire timer på å fullføre en maraton
Årsak
Overtreningssyndromet er velkjent og innebærer at utøverens treningsprogram overskrider kroppens evne til å tilpasse seg den høye treningsintensiteten, men vår kunnskap om syndromet er ufullstendig43
Tilstanden oppfattes som en systemisk overbelastningsskade
Symptomer
De mest fremtredende symptomene er nedsatt yteevne og generalisert slitenhet. Andre symptomer kan være humørendringer, dårlig søvn, tunge ben og økt forekomst av sykdom og skade44
Symptomene vedvarer tross mer enn to ukers hvile
Kliniske funn
Økt hvilepuls er beskrevet som et typisk tegn på overtrening, men dette er ikke bekreftet i nyere studier45
Andre undersøkelser
Det finnes ingen spesifikke serologiske markører for overtreningssyndrom, men det er vanlig å utelukke andre medisinske årsaker til slapphet
En idrettsspesifikk øvelsestest som pågår inntil pasienten er utslitt, vil vanligvis demonstrere redusert prestasjon og slik bekrefte diagnosen
Terapi
Behandlingen er hvile i flere uker til måneder, etterfulgt av gradvis gjenopptakelse av trening
Sykehistorien
Løping er prototypen på utholdenhetsidrett
Belastningsskader kan ofte spores til feil som gjøres under trening, f.eks. overambisiøs økning i løpsdistansen eller totalt sett for mye løping
Andre disponerende faktorer er dårlig fysisk form, et tidligere bedagelig liv og tobakksbruk46
Benskjevheter disponerer også, som genu varum, patellare skjevheter, tibiotorsjoner og fotpronasjon, og kan føre til belastningsskader 47
Sykehistorien - klargjør følgende
Når og hvordan begynte plagene?
Når kommer plagene?
Under og etter trening, eller bare etterpå?
Smertens spesifikke lokalisasjon?
F.eks. fortil i kneet, på siden av kneet?
Liknende skader tidligere?
Hvilke behandlinger har vært prøvd?
Hvor mye løper du?
Lengde og hyppighet
Kjente prediktorer for skader i underekstremitetene hos løpere er tidligere skade og ukentlige treningsmengder som overstiger 30-40 km
Endringer i varighet eller intensitet i treningen?
Endringer i typen underlag du løper på?
Hvilken type og hvor gamle er løpsskoene dine?
Endringer i gangmønster, sko eller støttebandasjer?
Sykling
Sykehistorien - klargjør følgende
Har utstyret blitt endret i det siste?
Sykkelsete, sko, skoklypen?
Hvordan sitter utøveren på sykkelen?
Setehøyden?
Er treningsvaner eller terreng du sykler i endret?
Klinisk undersøkelse
Løping
Biomekaniske og anatomiske faktorer kan bidra til skade
Vurder det skadete området nøye
Observer gange
Vurder aksene i underekstremitetene (varus? valgus?)
Se etter feilstilling av patella
Mål om det foreligger beinlengdeforskjell
Se etter fotdeformitet - pes planus, pes cavus
Studer føttenes biomekanikk - hyperpronasjon?
Å observere utøveren på sykkelen er ofte nyttig
Tilleggsundersøkelser
MR ?
Kan være nyttig ved mistanke om stressbrudd i naviculare eller tibia og medial traksjonsperiostitt, "shin splint" 2
Løpere
Tøyninger
Tradisjonelt har man tenkt at dårlig fleksibilitet disponerer for skader og at tøyningsøvelser reduserer risikoen
Kontrollerte studier har ikke dokumentert en slik beskyttende effekt
Distanse
Jo lengre man løper, jo høyere risiko for belastningsskader
Fottøy
Gode sko og utskiftning av slitte sko er viktig i forebyggingen av belastningsskader
Nye sko taper ca. 40% av sin støtdempende effekt etter å ha blitt brukt ca. 500 km
Ortoser
Kan være nyttig hos løpere med betydelig pronasjon, benlengdeforskjell, patellofemorale forstyrrelser, plantar fasciitt, Achillestendinopati og "shin splint"
Sjokkabsorberende innleggssåler
Kan være aktuelt hos løpere som løper langt
Synes å redusere risikoen for tretthetsbrudd hos soldater, men det er usikkert om det er til hjelp i løpesko, som jo har innebygget sjokkabsorpsjon
Ankelstøtte
Kan være nyttig hos personer som har ustabile ankler
Copyright © 2014, Riis Fysioterapi
Adresse: Storgata 135, 3915 PORSGRUNN
Telefon: 908 50 410, e-post: [email protected]